Причины, признаки и методы лечения подагры

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышенным содержанием мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия), отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: "Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить..." Читать подробнее >>

Сейчас эта патология встречается в 2 раза чаще, чем 20 лет назад. Подагра считается преимущественно мужской болезнью. В возрасте старше 50 лет патология развивается приблизительно с одинаковой частотой - как у мужчин, так у женщин. Подагру называют также болезнью богатых.

Причины развития

Гиперурикемия (ГУЕ) возникает в результате гиперпродукции уратов из пуринов (10%) или вследствие сниженного выделения веществ почками (90%). Но чаще всего имеется комбинация этих факторов. Ураты у человека являются конечным продуктом метаболизма пуринов.

Факторами, которые приводят к повышению уровня веществ в крови (ГУЕ), являются следующие:

  • питание:
    • употребление красного мяса (особенно молодых животных), рыбы, морепродуктов (икра и др.), алкоголя (вино, пиво и крепкие напитки), блюд с высоким содержанием фруктозы, печени, почек и др.;
    • ожирение и прибавка в весе;
  • прием медикаментов:
    • диуретики (из группы тиазидов, Фуросемид и другие петлевые диуретики);
    • низкие дозы салицилатов;
    • Этамбутол;
    • Пиразинамид;
    • никотинат;
    • бета-адреноблокаторы;
    • цитотоксические препараты (Циклоспорин);
  • хроническая интоксикация свинцом (в том числе этилированным бензином), медью и молибденом;
  • усиление пуринового метаболизма:
    • миело- и лимфопролиферативные болезни (лейкозы и лимфомы);
    • гемоглобинопатии;
    • хроническая гемолитическая анемия;
    • таласемия;
    • вторичная полицитемия;
    • псориаз;
  • повышение синтеза пуринов:
    • синдром Леша-Нихена;
    • дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
  • снижение почечной экскреции:
    • гипотиреоз;
    • гипертензия;
    • гиперпаратиреоз;
    • хроническая почечная недостаточность.

В основе развития подагры лежит нарушение баланса между поступлением, образованием и выведением мочевой кислоты с увеличением содержания последней в крови и отложением в тканях в виде кристаллов МУН. Они обладают тропностью к клеткам синовиальной оболочки суставов и эндотелию сосудов.

Скопление кристаллов называют тофусом.

В обычном состоянии МУН покрыты специальными белками, которые предотвращают их связывания с рецепторами клеток иммунной системы. В результате действия провоцирующих факторов происходит освобождение лишенных белков кристаллов или присоединение новых. Это приводит к формированию вокруг них воспаления, что проявляется симптомами "атаки" подагры.

Провоцирующие факторы:

  • нарушение в диете, в том числе переедание, голодание или прием алкоголя;
  • травмы;
  • хирургические вмешательства;
  • инфекции;
  • обезвоживание (посещение бани или сауны, рвота, диарея, употребление чая или кофе).

Классификация

Это заболевание классифицируют по-разному. По механизму развития выделяют первичную и вторичную (лекарственную, почечную и свинцовую) подагру.

Вторичная возникает в случае присутствия известного фактора, который мог привести к ГУЕ (лейкоз, прием лекарства, отравление свинцом, генетический дефект ферментов обмена пуринов и др.). А при первичной форме этой болезни причина неизвестна.

По течению заболевание разделяется на:

  • бессимптомную ГУЕ (определяется лабораторно только ГУЕ без каких-либо признаков);
  • острый подагрический артрит;
  • интермиттирующую (рецидивирующую);
  • хроническую тофусную подагру.

Выделяют затяжную (острый приступ, который продолжается более 3 недель) и рефрактерную (не устраняется стандартной противовоспалительной терапией).

Клинические проявления

Подагра как болезнь проявляется целым спектром различных признаков, которые связаны с накоплением избытка МК. Отложение кристаллов МУН в суставах и околосуставных тканях приводит к возникновению острых приступов артрита, так называемых атак.

Классически заболевание обычно начинается с эпизода острого артрита, хотя способно проявиться и хроническим с поражением 1 или более суставов.

Острый подагрический артрит имеет ряд отличительных признаков. Ими являются следующие:

  • внезапное начало и быстрое нарастание болей;
  • развитие приступа в ночное время или в ранние утренние часы;
  • боли очень сильные;
  • поражение чаще одного сустава, более чем в 50% случаев это первый плюснефаланговый сустав ноги, но могут вовлекаться локтевые, лучезапястные, плечевые и другие, у женщин - преимущественно суставы кистей;
  • выраженность местных признаков воспаления - покраснение кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного участка;
  • наличие провоцирующих факторов;
  • общие признаки воспаления - повышенная температура тела, озноб, слабость;
  • длительность приступа не более 7–10 дней;
  • эффективность терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и колхицином в первые сутки;
  • полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами;
  • возникновение чаще у мужчин среднего возраста с избыточным весом, любителей мясных продуктов и спиртного.

Приступы обычно поражают один и тот же сустав. Но если не лечить болезнь, то в патологический процесс будут вовлекаться другие и даже органы.

Острый подагрический артрит первого плюснефалангового сустава.

При подагрической атаке выделяют симптом "простыни", под которым понимают настолько выраженный болевой синдром, что даже прикосновение простыни к пораженному суставу невыносимо.

Следующей клинической формой является интермиттирующая. Приступы болезни чередуются с бессимптомными промежутками. В этот период обычно отсутствуют признаки поражения суставов. С течением времени атаки подагры учащаются до 2-3 и более в год, сокращается продолжительность бессимптомного промежутка и удлиняются сами приступы. При последующих вовлекаются новые суставы, признаки приобретают олиго- и полиартикулярный (многосуставной) характер.

Хроническая тофусная подагра сопровождается отложением тофусов в различных местах. Они обнаруживаются при осмотре пациента или при проведении инструментальных методов исследования.Органами-мишенями, где чаще всего располагаются тофусы, являются структурные элементы сустава (субхондральная кость и хрящ), а также кожа и почки. Подкожные и внутрикожные тофусы располагаются над областью пальцев кистей и стоп, в коленных суставах, на ушных раковинах и локтях. Образования могут формироваться и внутри кости. На коже над ними часто обнаруживаются изъязвления со спонтанно выделенным содержимым в виде пастообразной белой массы, которая состоит из кристаллов МУН.

Тофусы ушных раковин.

Образование тофусов — характерный признак болезни, который наблюдается практически во всех органах и тканях.

Описаны случаи поражения подагрой печени, желудка, вен, клапанного аппарата сердца, глаз (ирит или иридоциклит). Наиболее часто при заболевании страдают почки, что может проявляется в виде:

  • острой мочекислой нефропатии (моча приобретает бурую окраску, это объясняется высокой концентрацией уратов, за счет чего снижается количество выделяемой урины вплоть до полного прекращения мочеиспускания);
  • уратного нефролитиаза (характеризуется образованием камней в почках, способные протекать бессимптомно или в виде колики, обнаруживаются ураты в моче, окраска которой может становиться мутной и бурой);
  • хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита (превышающие норму белок, эритроциты и ураты в моче, почечная артериальная гипертензия и другие признаки почечной недостаточности).

Также при этой клинической форме поражаются и суставы, что проявляется образованием хронического подагрического тофусного артрита. О наличии последнего свидетельствует обнаружение суставных тофусов, в том числе нестабильных (быстрый рост, высокий риск их инфицирования, склонность к вскрытию и дренированию содержимого), отсутствие бессимптомного периода (пораженная область в межприступный промежуток не выглядит нормальной). Патология суставов чаще носит полиартикулярный характер (то есть страдают участки как рук, так и ног).

Подагрическая атака дистального межфалангового сустава пальца, который находится в стадии хронического тофусного артрита.

Диагностика

Диагностику заболевания начинают с установления наличия патологии у родственников пациента. Прибегают к лабораторным и инструментальным методам обследования.

Из первых наиболее значимым является биохимический анализ крови для определения уровня МК, мочевины, калия, креатинина, липидного профиля, глюкозы, СРБ. Общий анализ крови неспецифичен, а общий анализ мочи нужен для определения поражения почек. Также исследуют суточное выделение уратов с мочой.

Достоверный диагноз подагры выставляется только при наличии кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса, полученные в межприступный период. В остальных случаях он только вероятен.

Из инструментальных методов используют рентгенографию, УЗИ и КТ пораженных суставов. Прибегают также к ультразвуковому исследованию почек для оценки их состояния.

Рентгенография суставов помогает выявить несколько характерных для подагры признаков. Симптом пробойника — это рентген-негативный участок костной ткани, соответствующий внутрикостному тофусу. Этот признак типичный, но относительно поздний. Помимо него, выделяют также наличие эрозий (при проникновении околосуставного тофуса в кость), на начальных этапах — симптом вздутия костного края.

Лечение

Лечение подагры является пожизненным, полностью избавиться от этого заболевания не удастся. Это особенно касается первичной формы. В случае вторичной устраняется известная причина ГУЕ.

Целями терапии при подагре являются:

  • уменьшение болевого синдрома;
  • предупреждение прогрессирования заболевания;
  • предотвращение отложения кристаллов МК в тканях (суставах и почках);
  • профилактика и лечение сопутствующих болезней и осложнений терапии.

Методика состоит из 2 этапов - во время приступов подагры и в бессимптомный период. Устраняют подагрические атаки следующими лекарственными средствами:

  • Колхицин (до 2 мг в сутки);
  • НПВС (применяются при отсутствии показаний) - Диклофенак, Нимесулид и др.;
  • глюкокортикостероиды (показаны при невозможности использования НПВС или Колхицина из-за непереносимости этих лекарств, наличия язвенного поражения пищеварительного тракта, почечной недостаточности) - внутримышечно или внутривенно вводят Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон, триамцинолон ацетонид (Кеналог) или соли бетаметазона (Дипроспан);
  • Анакинра и Канакинумаб - перспективное применение, но очень дорогостоящие препараты.

Прием медикаментов больным должен осуществляться до полного исчезновения симптомов.

Лечение в межприступный период состоит из 2 моментов:

  • немедикаментозные методы, которые направлены на устранение действия провоцирующих факторов:
    • уменьшение веса (ограничение углеводов);
    • соблюдение умеренных физических нагрузок;
    • диета с низким содержанием пуринов, в основном это молочно-растительный рацион;
    • отказ от курения и употребления алкоголя;
    • обильное щелочное питье (2-2,5 л в сутки);
  • медикаментозная терапия:
    • урикостатики (аллопуринол, фебуксостат) - уменьшают образование МК;
    • урикозурические препараты (сульфинпиразон, пробенецид, бензбромарон) - повышают выделение с мочой МК;
    • уриколитические средства (производные уриказы: пеглотиказа, расбуриказа, уриказа) - разрушают тофусы путем образования растворимого соединения, которое легко покидает организм.

Целевым уровнем предлагается содержание МК в крови как минимум 6 мг/дл (360 мкмоль/л) во всех случаях подагры. Необходимые цифры рекомендуется сохранять в пределах <5 мг/дл (300 мкмоль/л) при тяжелой форме и наличии видимых тофусов.

Докторами были разработаны основные рекомендации по диетическому питанию пациентов с подагрой, которые характеризуются следующими особенностями:

  • избегать употребления богатых пуринами потрохов (печень, почки, мозги), а также блюд с высоким содержанием фруктозы и слабоалкогольных напитков;
  • ограничить количество красного мяса (говядина, баранина, свинина), грибов, морепродуктов, цветной капусты, столового сахара, натуральных фруктовых соков, сладких напитков и блюд (шоколада), соусов, соли, подлив, чая, кофе, алкоголя (особенно вин, пива и крепких спиртных напитков);
  • поощрять увеличение в рационе овощей и обезжиренных молочных продуктов.

Есть информация о лечении подагры пищевой содой. Эффект этой методики связан с тем, что погрешности в диете приводят к закислению крови, которое способствует отложению солей МК в тканях, а сода нормализует кислотно-щелочной баланс. При нарушении ее употребления может произойти обратный эффект - защелачивание, являющееся тяжелым состоянием для организма. В качестве других осложнений возможно образование фосфатных камней в почках. Поэтому вместо употребления пищевой соды достаточно каждый день принимать обильное щелочное питье (компоты и др.).

Устранять заболевание народными средствам крайне не рекомендуется. Стоит обратиться к терапевту или ревматологу.

Список используемой литературы
1. Русский медицинский журнал - http://www.rmj.ru/;
2. Журнал «Консилиум Медикум» - http://con-med.ru/;
3. Журнал «Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru/;
4. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова;
5. Журнал «Научно-практическая ревматология»;
6. Электронный журнал «Ангиология»- http://www.angiologia.ru/;
7. ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ»;
8. Журнал «Флебология»;
9. Справочник лекарственных препаратов Видаль - http://www.vidal.ru/;
10. Справочник лекарственных препаратов РЛС - http://www.rlsnet.ru/;

Рейтингвсего голосов 1
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1